A maior parte dos nossos pacientes possui doenças crônicas, fragilidades, tomam uma série de medicações (chamamos de polifarmácia) e estão em uma condição delicada de saúde. Saber entender todos os protocolos clínicos e as diretrizes terapêuticas (PCDT) é fundamental.
Eles são instrumentos que promovem uma padronização das condutas e tomadas de decisões ligadas ao diagnóstico ou tratamento do paciente, organizando e facilitando a tomada de decisão em relação ao cuidado que precisa ser instituído ao paciente.
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) e sua utilização com os pacientes.
Os PCDT, quando bem utilizados, nos auxiliam a obter maior assertividade em relação ao ganho na eficácia do tratamento, segurança do paciente e diminuição dos riscos de erros e eventos indesejáveis.
Então eu lhe pergunto: praticando os protocolos, eu vou garantir o resultado positivo?
Não é tão simples assim.
Os protocolos nos guiam sim, mas são muitas situações ligadas àquele paciente e que devem ser analisadas individualmente. Primeiro de tudo é conhecer o paciente, pois eu como dentista não posso me preocupar apenas com a condição bucal desse paciente, mas também tenho que conhecer tudo que está ligado a ele, afinal minhas tomadas de decisões não afetam apenas a boca do paciente, mas ele como um todo.
3 Dimensões no processo de conhecimento do paciente
Existem 3 dimensões que devem ser abordadas no processo de conhecimento do paciente:
Dimensão clínica - todos os aspectos envolvidos com a doença de base, patologias associadas, polifarmácia, avaliação clínica, história pregressa e todas as informações ligadas a biologia e patologia do paciente.
Dimensão funcional - aqui avaliamos comprometimento funcional e necessidade de auxílio por terceiros para realização das atividades do dia-a-dia.
Dimensão biopsicossocial - aqui avaliamos o estado cognitivo, humor, estado psicológico e social do paciente, também aspectos ligados ao ambiente e família.
Para se ter uma avaliação que englobe todas as 3 dimensões, é preciso contar com uma equipe multidisciplinar. A equipe conseguirá, cada um na sua área, quantificar as capacidades e os problemas de saúde, psicossociais e funcionais do paciente.
É importante considerar fatores médicos, sociais, econômicos, culturais, psicológicos e ambientais, principalmente quando estamos falando de assistência domiciliar em um paciente portador de várias enfermidades, polimedicado, frágil e com múltiplas intervenções
Para que eu conheça o paciente como um todo e tome a melhor decisão em relação a essa conduta que vou aplicar especificamente a ele, preciso levar em consideração cada uma dessas avaliações e entender no que minha conduta poderá interferir de forma positiva ou negativa em sua vida.
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas não são garantias de bons resultados!
Os protocolos não me garantem que terei um resultado positivo em relação ao paciente, pois é preciso esse olhar individual e exercitar o poder de criar previsões dos benefícios e prejuízos que minha terapia irá trazer a vida do paciente.
Prejuízo? Então o tratamento pode trazer prejuízo?
Muitas vezes sim. Às vezes, são prejuízos necessários, porque existe um ganho maior ainda ou pelo simples fato de que não fazer o tratamento poderá trazer um prejuízo maior ainda.
Vamos trazer um exemplo:
Nesse caso, temos uma paciente idosa que possui uma demência e que apesar das várias enfermidades, ela se alimenta sozinha, gosta de se relacionar com as pessoas, de conversar com os amigos e possui uma vida social ativa. Vamos imaginar que fui fazer uma avaliação odontológica dessa paciente e ela possui um comprometimento de todos os dentes que estão assinalados com um “X” vermelho e que precisam ser extraídos.
Fora esses que estão assinalados com “X” vermelho, existem outros que estão circulados em azul. Esses dentes todos fazem parte de uma grande reabilitação protética fixa, as famosas pontes fixas. São coroas artificiais que estão conectadas e apoiadas em alguns dentes, nesse caso, 5 dentes apoiam uma ponte protética com 11 dentes.
Um desses dentes que apoiam a ponte protética (dente 26) está com uma infiltração (seta verde) comprometendo toda a estrutura. Imagine que não seja possível a reabilitação por implantes, por se tratar de uma paciente com pouca estrutura óssea.
Podemos pensar em remover a ponte protética e os dentes e fazer uma prótese removível (tipo dentadura)?
Vamos imaginar os vários problemas ligados a essa indicação:
1º - A paciente vai perder todos os dentes: perderá, pelo menos por um tempo, sua capacidade de mastigação, tendo que mudar sua dieta de comida sólida para uma pastosa até que possamos fazer uma prótese para ela. Estimaria no mínimo 2 meses nessa condição. Será que isso pode interferir em seu quadro nutricional? Com certeza sim.
2° - Prejuízo temporário da sua socialização: nesses dois meses como vai ficar a sua socialização? Será que a paciente vai querer continuar socializando com as pessoas em sua volta? O quanto isso poderá afetar em seu emocional?
3° - E se ela não se adaptar com a prótese? Nesse caso, todos esses prejuízos serão definitivos, levando a uma perda da sua socialização e da sua condição nutricional. Isso poderia também interferir na sua condição física e médica.
Sério isso, não é?
Não posso simplesmente extrair os dentes da paciente sem me preocupar com os danos colaterais dessa terapia, interferindo de forma negativa nas terapias dos demais profissionais que cuidam daquela paciente. Inclusive, se for para extrair todos os dentes, devemos fazer um preparo psicológico, nutricional, fonoaudiológico e de rotinas ligadas ao paciente. Toda a equipe multidisciplinar deverá participar desse preparo.
A Ética de Resultado: devemos pensar sempre em mais opções!
Em muitas situações, não temos o amparo de protocolos muito bem definidos e precisamos nos perguntar dos efeitos que nossa terapia pode trazer e buscar praticar um conceito que levo muito comigo nessas situações: a ÉTICA DE RESULTADO.
A ética de resultado diz que o valor de uma conduta não se encontra na conduta, mas no resultado dessa conduta.
Antes de me preocupar com indicar a terapia ou a melhor conduta, preciso refletir sobre quais resultados aquela conduta trará para o paciente. Se vamos ter mais ganhos do que prejuízos, quais os riscos e como vamos lidar com eventuais prejuízos.
Não é uma tarefa fácil e muitas vezes o melhor é lançar de terapias paliativas ou nada convencionais. O foco deve ser sempre em levar o melhor ao paciente, contribuindo com as demais terapias em andamento e auxiliando na melhora do quadro e de sua qualidade de vida.
Para nós profissionais, essa responsabilidade é muito grande! Escrevi esse artigo aos pacientes e familiares, para que entendam que na prática a indicação de uma conduta pode envolver uma série de reflexões, estudo e muita conversa.